肱骨近端骨折約占成人骨折的5%，在發(fā)病年齡上有兩個高峰，即30歲左右和60歲以上。年輕患者多為高能量損傷，常合并有臟器損傷或其它部位骨折；60歲以上以老年女性為甚，約占肱骨近端骨折人群的70%，多是在嚴重骨質疏松基礎上發(fā)生的骨折。
肱骨近端血供及解剖特點
1、血供特點
肱骨頭血供由腋動脈發(fā)出旋肱前動脈和旋肱后動脈供應，主要從前外側進入；
來自旋肱前動脈發(fā)出前外側動脈的分支弓形動脈；
另有旋肱后動脈發(fā)出后內(nèi)側動脈。
圖源：奈特人體解剖彩色圖譜
2、解剖特點
Codman將肱骨近端分成四個部分，肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)、肱骨干，其他重要解剖結構還有解剖頸、結節(jié)間溝和肱骨外科頸。
圖源：解放軍總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手術學
骨折分型
依據(jù)肱骨近端的四個解剖部位：肱骨頭，大、小結節(jié)，肱骨干近端。移位標準是：斷端分離＞1cm或成角＞45°。有移位的3部分、4部分骨折顯著改變盂肱關節(jié)的關節(jié)協(xié)調性，并最有可能破壞肱骨近端的主要血供。有移位的4部分骨折最有可能發(fā)生缺血性骨壞死。
圖源：坎貝爾骨科學
骨折治療
1、保守治療
非手術治療通常包括止痛、手法復位、一定時間的懸吊固定及物理療法等，具有骨折愈合率高、并發(fā)癥發(fā)生率低及肱骨頭缺血性壞死率低等特點，臨床上采取保守治療的患者約占肱骨近端骨折患者的85%。
保守治療適用于：
1.單純大結節(jié)，移位＜ 1CM或成角＜ 45°
2.單純外科頸骨折，成角＜ 45°，易于復位
復位后可以采用人字石膏固定
復位后較為穩(wěn)定的骨折可以采用頸腕帶懸吊制動。
2、手術治療
肱骨近端骨折的手術手術方式多種多樣，對于肱骨近端的手術方案也在不斷改進。
手術方案：
適用于保守治療難于成功的二部、三部、四部分骨折
內(nèi)固定手術（微創(chuàng)內(nèi)固定、鋼板螺釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定）
人工關節(jié)置換（半肩置換或反肩置換）
手術方式
1、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定
適應癥：此技術相對微創(chuàng)，發(fā)生骨壞死的幾率相對較小，但穩(wěn)定性不足，技術要求高，可用于不穩(wěn)定的兩部分外科頸骨折，也可用于較復雜的三部分骨折或外展崁插四部分骨折。該技術一般需要患者具有較好的骨密度，粉碎程度輕，結節(jié)完整，內(nèi)側壁支撐好，患者具有較好的依從性。
并發(fā)癥：
畸形愈合（28%）
固定針移位或松動
針道感染
肱骨頭壞死
神經(jīng)血管損傷
2、鎖定鋼板內(nèi)固定
手術體位：沙灘椅位
手術入路：胸大肌三角肌入路；
三角肌前內(nèi)側入路。
鋼板放置理想位置：鋼板近端距離大結節(jié)頂點5-8mm，結節(jié)間溝后方4-6mm。
容易犯的錯誤：
過分顯露骨折端破壞骨折塊的血供
肱骨頭骨折塊復位不佳。鋼板位置太高，導致肩峰撞擊
鋼板位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無法獲得良好貼合
鋼板太偏前，累及旋肱前動脈升支，激惹肱二頭肌長頭腱
最初選擇的螺釘太長，導致螺釘穿出進入關節(jié)
3、髓內(nèi)釘固定
髓內(nèi)釘內(nèi)固定相對于經(jīng)皮克氏針固定具有穩(wěn)定性更好的優(yōu) 點，對于 Neer Ⅱ、Ⅲ類型骨折更為適用。有學者總結相關文獻發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘技術相對于鋼板來說更加微創(chuàng)，創(chuàng)傷更小對骨折周圍軟組織干擾和破壞小，并且髓內(nèi)釘?shù)墓潭ǜ鼮閳怨?，患者術后可早期開始功能鍛煉。
另外有學者則探討了直形和曲形髓內(nèi)釘在治療肱骨近端骨折中的差異性，得出結論直形髓內(nèi)釘相對于曲型髓內(nèi)釘術后近端螺釘松動、骨折不愈合、肩峰撞擊綜合征等并發(fā)癥更低，推薦使用新一代的直形多維髓內(nèi)釘。
4、肩關節(jié)置換
適應癥：肱骨頭關節(jié)面壓縮超過50%、肱骨頭劈裂。尤其是嚴重骨質疏松患者，骨質難于承載內(nèi)固定系統(tǒng)。缺血壞死幾率較大者，及三部分骨折伴脫位。
德康醫(yī)療肱骨近端骨折整體解決方案
肱骨髓內(nèi)釘Ⅰ型
鎖定接骨板系統(tǒng)
